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국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서

 

 

 

(앞면)

영주권자( )

Permanent Resident

 

시민권자( )

Citizen

국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서

Notarized Statement of Personal Data

(MPVA-registered patriots, veterans, and their bereaved families living overseas)

신 고 인

Recipient

① 성명

Name in Full

(한글)

 

보훈번호

MPVA registration No.

 

(English)

 

생년월일

Date of Birth

 

② 주소 Address :

 

(☎: e-mail: )

③신고인국적

Recipient's

nationality

국 적

Nationality

 

시민권취득일

Date of

citizenship

granted

*시민권자만 기재

 

 

시민(영주)권

번 호

Citizenship

number

 

가족사항

Family List

Relationship

Name

Date of birth

Nationality

Occupation

Address & Telephone & e-mail

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제11조 및「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙」제11조의 규정에 따라 신고인은 현주소에서 신고일 현재까지 거주하고 있음을 공증(공증번호 호)받아 신고합니다.

In accordance with Article 11 of the Enforcement Rule of the Act on the Honorable Treatment and Support of Persons, etc. of Distinguished Services to the State, and Article 11 of the Enforcement Rule the Act on Support for Persons Eligible for Veteran's Compensation, I certify that the above statement (sections ①, ②, ③) is true and correct as of the date of report based on the notary public document(s)(doc. No. ) attached.

 

신고일자 Date of public notary Day/Month/Year

 

신고인 Name Signature

 

00 지방보훈청장 귀하

Director of Regional Office of Patriots and Veterans Affairs

는(은) 위에 기재된 사항이 진실이며 위 사서증서에 본인이 서명 날인한 것임을 본 공증인의 면전에서 자인하였다. 본 공증인은 위 인증한다.

 

On this day of Day/Month/Year, I, , a notary public, hereby certify that , who personally appeared and duly swore before me, signed and acknowledged that the preceding statements are true and correct.

 

Notary Public( ) / Embassy( ), Consulate General( ) of the Republic of Korea

PRINTED NAME

 

SEAL

COMMISSION NUMBER

 

 

EXPIRY OF COMMISSION

 

TELEPHONE NUMBER

 

ADDRESS

 

SIGNATURE

 

 

접수

년 월 일

접수번호

결재

담 당

팀 장

과 장

전산

입력

담 당

 

 

 

 

 

 

 

 

(뒷면)

 

① 해외송금 희망신청서 Overseas Transfer Application

(본인이 직접 수령을 희망하는 경우 If you want to receive directly)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제29조 및「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」제25조에 따라 본인에게 지급되는 보상금을 아래 방법으로 해외 송금하여 주시기 바랍니다.(영문으로 기재)

In accordance with Article 29 of the Enforcement Decree of the Act on the Honorable Treatment and Support of Persons, ect. of Distinguished Services to the State, and Article 25 of the Enforcement Decree of the Act on Support for Persons Eligible for Veteran's Compensation, I request the benefit entitled to me to be made in the following manner. Please write in English.

본인명의의

은행계좌로 송금희망자

If you receive the benefit to your bank account

계좌번호

Account number

 

은행명칭

Bank name

 

은행번호

Routing number

 

주소지로

수표송금 희망자

If you want to receive in check

송금주소

Address(Home)

 

※ 첨부 : 반드시 본인명의의 계좌사본 (계좌송금희망자에 한함)

Please attach your bank book or wire transfer information (only for bank transfer applicants)

Day/Month/Year

신청자 Recipient Name (Signature)

 

 

② 대리수령 위임장 Agent Appointment

(대리수령을 희망하는 경우 If you want to entrust an agent to receive MPVA benefit)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제33조 및「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」제29조에 따라 본인에게 지급되는 보상금에 대하여 아래 사람을 본인의 국내 대리수령인으로 선정 위임하며, 대리수령인은 위임자의 보상금을 수령함에 있어 위임자가 사망․행방불명․주소변경 등으로 신상변동이 있을 때에는 즉시 신고하고 신고지연으로 위임자의 보상금을 과오지급 받았을 경우에는 위임자의 상속인과 연대하여 이를 반환할 것을 각서 합니다.

In accordance with Article 33 of the Enforcement Degree of the Act on the Honorable Treatment and Support of Persons, ect. of Distinguished Services to the State, and Article 29 of the Enforcement Decree of the Act on Support for Persons Eligible for Veteran's Compensation, I, the recipient, designate the following individual as an agent and entrust him/her to receive MPVA benefit on behalf of myself, and hereby the agent swears that he/she shall immediately notify MPVA of any change of the recipient's personal status, such as death, missing or change of address, and shall be jointly responsible for the return of the benefit that has been mistakenly made due to late reporting with the recipient's heir.

○ 대리수령인 인적사항(대리수령인은 대한민국 거주자에 한함)

Personal data of the agent (The recipient shall designate only a person who resides in Korea as an agent.)

성 명

Name

주민등록번호

Resident registration number

관 계

Relationship with the recipient

주소(연락처)

Address

(Contact information)

수취은행 및 계좌번호

Bank name and account number

 

 

 

 

(☎ )

 

※ 첨부 : 대리인의 국내은행통장 및 신분증 복사본 각 1부.

Please attach a copy of the agent's Korean bank book and their ID.

Day/Month/Year

위 임 자 Recipient (Signature)

대리수령인 Agent (Signature)

00 보훈지(방)청장 귀하

Director of Regional Office of Patriots and Veterans Affairs

 

변동사항 여부 기재란 ※신고인의 변동사항 여부 반드시 기재바랍니다.

변동사항 없음( )

변동사항 있음( )

 

 

 

 

*신고서 분실하신분 카피해서 쓰새요

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